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참가자안내

※ 이 설문조사는 캠프 생활에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문 내용에 솔직하고 성실하게 답변하기 바라며, 정확한 내용 확인을 위해 학부모님(보호자)이 직접 작성하여 주시기 바랍니다.

건강체크리스트
학생이름
성별	남 여
주민번호	- ※ 학생 주민등록번호는 캠프 참가 시 보험가입용도로만 사용되며, 캠프 종료 시 폐기됩니다. 주민등록번호 처리에 동의합니다.
자택주소	우편번호
부모님 연락처	- -
학교/학년	학교 : 학년 :

※ 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 "√" 표시를 해주시기 바랍니다.

건강체크리스트
소화기계	위염 장염 변비 소화불량 복통
호흡기계	비염 (모)세기관지염 만성코피
순환기계	빈혈 두통
눈.귀	중이염 외이도염 이명 청력장애
피부	아토피
알레르기 원재료	난류 우유 메밀 땅콩 대두 밀 고등어 게 새우 돈육 복숭아 토마토 아황산염 호두 닭고기 소고기 오징어 조개류 (굴, 전복, 홍합 포함) 잣 기타 ( )
기타	결핵 생리통 기타 ( )

※ 위 “V” 표시한 질병 중 복용약의 유무를 체크해 주시고, 질병에 관한 주의사항을 기재해 주시기 바랍니다.

건강체크리스트
복용약 및 주의사항
소화기계	있음 없음
호흡기계	있음 없음
순환기계	있음 없음
눈.귀	있음 없음
피부	있음 없음
기타	있음 없음

※ 특별히 보건 교사와 선생님께 전달하고 싶은 말씀이 있으면 기재해 주시기 바랍니다.
※ 외국인 학생의 경우 외국인 등록번호를 꼭 기재해주시기 바랍니다.

수집된 개인정보는 캠프 기간 동안에 한하여 보유 및 이용되며 캠프가 끝나면 바로 폐기됩니다. '개인정보보호법'에 관한 법률에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

※ 학생의 음식 알레르기에 대해 정확하게 기재해주시기 바랍니다.
※ 외대부고캠프는 알레르기에 대비한 대체식을 제공하지 않습니다.

제출하기

경기도 용인시 모현면 외대로 54번길 50 용인한국외국어대학교부설고등학교 우)17035
경기도 용인시 처인구 모현면 외대로 81 국제사회교육원 연구동 201호 우) 17035

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